事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A9FD07412A863F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日3回毎食後に内服しているオーグメンチン配合錠250RSが1錠薬袋の外のビニール袋に残っているのを夕食後薬与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E36A3BB0AF8A6C
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
緊急手術の開始時に医師より、「紐付きガーゼとリガシュア?ブラントチップとバイクリルを展開して」と言われた。外回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02EAF0D2735940EF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤2剤点滴中の患者。フィニバックス+生食50mL:3回/日・キュビシン+生食100mL:1回/日投与されて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03C4F589596D9E7A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃瘻から内服薬を注入している児。朝分の内服薬を当事者と他看護師の2名でダブルチェックをしたが、薬剤名、投与回数...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0706838C540260F0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
クモ膜下出血により全脳虚血となり脳幹反射が消失している患者。DOA4γを固定投与中。今後DOA流量の増量や減量...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H097DD3812F400BBE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘパリン1万単位と生食14mLの組成で0.5mL/Hで持続投与していた。夜勤者が4:55に更新しており、日勤帯...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FE58E9D05DCA950
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日夕方からワーファリン開始の指示を受けた。投与方法は朝1mg内服となっていた。申し受けの際朝の内服ケースにワ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1136168679758E70
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病で入院している患者で内服は自己管理していた。休日からメトグルコ錠250mgがスタート、アルダクトン錠、ダ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1140695BDAAAD091
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖コントロール目的にて入院中の患者。昼食前の血糖値のスライディングスケールに従い、インスリンを投与しなくては...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H146C8B6371D6008A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
オキシコンチンを8時、20時で内服している患者だった。カルテに表示あり、各勤務帯で残数を確認だったが、日勤から...