事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
66件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD35A389996C0D48E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヒューマリン1.3ml/ｈで投与中の患児、申し送りで先輩Nsに点滴量、流量読み上げてもらい、自分は画面確認を行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A6541C0BB90F6A4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
DVR後、両側胸水貯留の患者。採血を実施し、INR2.19と上昇していた。夕食後実施入力欄を確認しワーファリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70875A89C46BFCB7
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
全盲の患者。本日退院であり患者と家族に残薬についてどんな薬か説明して、退院処方の袋とは別の袋に入れてお渡しした...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82D2E49D2DC8D9AF
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ベッド位置が変わりモニター変更を行ったが、入床入力が行えていなかった。 15時頃より沐浴を母に指導しながら実施...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39E844BA345EFA2B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
移動したベッドモニターのの患者登録が正確に行えていなかった。 16：30頃ベッド位置の入れ替えがあり、介助に加...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB12941FB1A1F2C23
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術中、ビーバーメス(円)の刃を交換しようとしたときに自分の指を刺した。古いメス刃をケースを使って替えたあとに、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H95D126D1E3A70298
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当月分のつもりでシナジスを処方し、開封したが、すでに接種済みであったことに気づき、接種しなかった。しかし、薬品...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFF7FAE4410268AF0
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝、母の面会がある前に中央配管から携帯酸素に移し替え、児を移動していた。その際、中央配管の酸素をoffにして離...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32A3EE402CF09667
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日に、内頚動脈狭窄に対して内頚動脈内膜剥離術施行した患者。当日の午前はＣＴ、ＭＲ、ＲＩ検査があり、朝の内服は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44B85B2BBD9D6C26
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
器械展開時にハーモニックを組み立てていた。コネクターの上下の向きに自信がなかったため、他の看護師に確認した。確...
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