事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA18050D5AE567700
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
移植後精査目的に入院の患者。カテーテル検査のため、出棟時抗生剤を点滴で投与するよう処方があったが、todo指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCED6F9634B690D25
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者家族から床が濡れているとナースコールあり。訪室すると直径約20〜30cmの水滴が床にたまっていた。確認した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H324B4355D1AFCCDD
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の内服薬がなく、配薬ができていないため深夜担当看護師がtodoで確認後、薬袋で確認しながら配薬をおこなう。ワ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE832F0173F35210A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟ストックのソリューゲンFを看護師2名でダブルチェックし、患者名を書いたシールを貼った。他患者の点滴と同じワ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43E51FA1E51E715D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胆道閉鎖症の患者。母が内服管理している。朝はパンビタン、ユベラ、ワンアルファを1包化したものとフェノバール、ウ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BC24FDAB16C1475
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
新人教育中。新人看護師が、同姓の患者2人分のインスリン皮下注射（単位数が異なるノボリンＲ）を準備しワゴンに乗せ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H95B0775CCAB6A53F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直明けの勤務。 退院する患者（2人）に処方内容記載のお薬手帳に貼るシールを本来渡すべき患者とは逆のものを渡し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76FF4066AB166B87
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
グラセプターカプセル0.5ｍｇが処方されているところ、プログラフカプセル0.5ｍｇを調剤し、監査でも通してしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H773219B7FD9A9142
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
SBT/ABPC 投与にて CRP 改善しなかったため感染症専門医Dr.にコンサルトしたところ、 「VCM を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51A1D698D3F067F5
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
診察後、インスリンを在宅で持続注入するための物品を手渡した。後日、家族より、物品と一緒に入っている書類に違う名...
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