事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H525C5AAF69D464F8
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬処方指示箋にBP120以上の場合、頓服で持参薬のアムロジピンOD錠を注入との記入あり、11時PEGより持...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEE2956792F6D7BAB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師管理の内服薬で、朝食後内服予定のプロテカジン1錠が、配薬ファイルにセットされたまま残っていることに日勤看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02C5DA82BDA4C871
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術室への出入り口ドアの付近でICU病床とは別に透析Bedにて血液透析中。通常アラームより小さい音でアラームが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A5B78ECD5C04E28
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤にて他の患者の朝食後薬の準備し仮眠に入る。その際患者の朝食後薬準備したか不安があり仮眠後確認しようと思い眠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7118CCAB92B3B8F7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗がん剤の監査を行っていてた。 処方箋の内容はファルモルビシン注射用10mgだったが、手元にある薬剤はファルモ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC6C8C49CC091EBCE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ファルモルビシンRTU注射液10mg 5mLで調剤するところを、誤ってファルモルビシン注射用10mgで調剤して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1136168679758E70
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病で入院している患者で内服は自己管理していた。休日からメトグルコ錠250mgがスタート、アルダクトン錠、ダ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB025B3E0416C0040
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後の薬を与薬わすれ。準夜勤出勤後、発覚。昨日まで内服止まっていた。昨日夕から内服再開になっている。昼は内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E46311A89F6B081
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリン注射の用量変更の指示があった。ノボリン8U朝.昼.夕.眠前ランタス6Uであった。指示書の記載欄にノボ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0662B945552605FF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
左MCA領域のCI、OMIが既往にある患者。DMであり、インスリンを当日朝まで持続投与していたが中止となり、転...