事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H613AA89126622904
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
既往に糖尿病があり血糖4検チェックをしており、本日夕よりインスリン自己管理となっている患者。ラウンドの際、眠前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBED8D3441E63C4B4
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
23時30分 22時から4時までの点滴が全投与されているのを発見する。バイタルサイン著変なく、胸部症状もなし。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFB1E98A8C51D0EC2
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯からヘパリンナトリウム持続投与指示のあった患者に準夜帯訪室時、投薬していないことを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAD09E7DDF98E0963
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
院外処方から院内処方に書き換えた。メトグルコ錠500mg3T3X(院外)を院内採用のメトグルコ錠250mg6T...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB8C3F1DDD2AA5749
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ピアーレシロップを患者が2倍量飲んでしまった。本人の床頭台にピアーレのボトルで事前に置いており、内服介助しよう...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H59ADDBF10916FBCD
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
外科医師より生食100mLとホスホマイシンナトリウム1gの指示があり、外来処置室看護師が薬剤を薬剤部に取りに行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D21EA6A1FF13480
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8時10分に児が啼泣したため、心電図モニターの子機につなぎ替えて抱っこしていた。8時21分児をコットに戻し、心...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41B49C1342EF93FB
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PEA後の患者。OP後よりCAVBにてテンポラリー挿入中であった。(DDD90〜120) 1週間後、13時過ぎ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF86C5AC8C2B1E24D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
化膿性脊椎炎で麻薬のデュロテップパッチを使用中の患者。 ToDoで「該当日処方分を使い終わったら一旦終了」の指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA74234924D4E713C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日、エスポー実施日であり、ラベルは配薬車の本人の引き出しに入っていた。自分も冷所にエスポーがあるのかは確認し...