事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09DC524FBFD68B9B
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11:00、個人用透析装置の除水ポンプ異常が作働した。装置内部を確認すると、除水ポンプが固着して動作していなか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C1C155B994E5A01
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ジェノトロピンゴークイック注用12mgのところに5.3mgを調剤した(院外薬局の事例)。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11623BC863DDE846
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析開始時に注入されるべきローヘパリンの初期注入5mLの注入をしていなかった。透析開始時のセカンドチェックでも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H174DF9F13E1AC90A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
レミケード調製時、希釈液となる生理食塩水から、入れるレミケードの溶解液量(10mg/1mL)分、生理食塩水を抜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C36E4563F8F4C5E
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ダイアライザーの種類を間違えて配布されており、確認が不十分のままプライミングを行った。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29821403889D309B
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
装置トラブルのため、違う装置に血液回路を移動した看護師が、新たにセッティングした際に、シリンジを押し子に正しく...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3EC493E627072386
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析開始時、抗凝固剤のワンショット5mLを入れ忘れてしまった。ダブルチェックもされておらず、開始30分後チェッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E772206E82B45EA
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
11:37 看護師により、ネオアミユー200mLの投薬が本来流量100mL/Hであるべきところ、50mL/Hで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H659E8D8C9078CB71
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始後1時間経過時に、抗凝固薬の持続注入がなされていないことに看護師が気づき、報告を受けたため装置の確認を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H662B18E8B0646F61
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8:40頃、外来透析受診患者の透析前体重測定を行っていた。 体重測定時、当該患者の胸ポケットに携帯電話が入って...