事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15DA29A06E39CFBC
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患児はフィリップスでのモニター監視と日本光電の子機モニターを作成した(移動時に子機モニターを使用)。子機本体に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1694FC8BAD1601EC
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は退院となった。入院中に本日の胃カメラのオーダーが入っていたが病棟では胃カメラ時の絶食と糖尿病薬の中止する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D3B2AC3BCC95A4B
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
昼食前のインスリン注射指示あり、他の看護師がインスリン準備しギャッチUPして食事介助しようと声かけしたところ、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E2E85F5F862CC3A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は関節リウマチの既往があり、メトレートを火曜日(朝・夕)と水曜日(朝)に内服していた。緊急入院であったため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H376E825F58AE44FC
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼分の吸入を忘れてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H61C7BFAA73CAF301
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
慢性腎不全で入院時から心房細動を認めている為、シリンジポンプでヘパリンの持続点滴を開始している患者。当事者が他...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7ABE50499B734EC2
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器(トリロジー)使用中。離脱を目標として、医師立ち会いのもと人工呼吸器オフし、人工鼻からの吹き流しに変...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBB19E3554BD8BBBD
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当該患者の血液透析開始時(両穿刺針に透析回路を接続し血流を上げた後)、気泡センサーが感知しVチャンバーが左向き...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBB39B6C938F8710A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤時、データベースから情報収集するも、グラルギン指示を見落としワークシートにも記載しなかった。血糖測定したも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC203CF9D32A91AE8
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は正常分娩後2日目の採血でHb7.8g/dl でフェロミア2錠/n分で内服指示が出ていた。 産後3日目に担...