事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2EC03A8DB268CDCB
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
高エネルギー外傷の患者で、緊急のCTが指示があった。骨盤レントゲンで骨折の疑いがあったためと尿意の訴えが強く、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H361DBE617BF94FC4
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救急PHSが21時以降モードが変更しサイレントモードとなり連絡不通になり、PHSが鳴らない状態となった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H51C527C8196C2BB2
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
18時37分にCPAにて救急搬送された患者で、蘇生を試みたが蘇生無く死亡確認。患者はペースメーカーを挿入されて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H896B9DD9AB2ADF05
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日生食250mL+アクチオス(ゾビラックス)1A施行指示にて、他の看護師とダブルチェックし8:45から補液開...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB363987485713C4B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
転倒で救急搬送され、診察後帰宅となる。帰宅後、プリンターに処方箋が残っているのを発見し、処方箋の渡し忘れが発覚...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD556A81673C8D3F5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗癌剤の混注をまだしていなかった注射オーダーを電子カルテ上で混注済にしていた。外来化学療法室から混注済になって...