事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7118CCAB92B3B8F7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗がん剤の監査を行っていてた。 処方箋の内容はファルモルビシン注射用10mgだったが、手元にある薬剤はファルモ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC6C8C49CC091EBCE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ファルモルビシンRTU注射液10mg 5mLで調剤するところを、誤ってファルモルビシン注射用10mgで調剤して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAD09E7DDF98E0963
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
院外処方から院内処方に書き換えた。メトグルコ錠500mg3T3X(院外)を院内採用のメトグルコ錠250mg6T...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H59ADDBF10916FBCD
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
外科医師より生食100mLとホスホマイシンナトリウム1gの指示があり、外来処置室看護師が薬剤を薬剤部に取りに行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD548972EE24581BE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
当院内服処方のプラビックスは休薬指導できていたが、イコサペント酸エチルが休薬指導できていなかった。前立腺針生検...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H662650652F454263
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来指示書に沿って(ソリタT1号200mL+メイロン静注8.4%20mL点滴静注、フロセミド注20mg2mL、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H343D0673875409F4
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
うつ病にて当科通院中の患者。夜自宅にて自殺により亡くなられた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H361DBE617BF94FC4
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救急PHSが21時以降モードが変更しサイレントモードとなり連絡不通になり、PHSが鳴らない状態となった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF76601641D138175
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
他院の患者の共同利用心臓CT撮影時。バイタルサインチェック、ルートキープ、造影剤をセッティング、問題なく開始し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE543D266DA6BFBB9
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
13:30頃、患者本人より電話があった。「自己血糖測定用の針と試験紙が違う」とのことであった。電子カルテのオー...