事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
41件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A1C176B59AC396
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬B管理の患者。ジェニナック200mg2T１×で開始の指示。配薬する時に用量を確認せずに配薬。本日担当の看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02E477D056BD5D53
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ネオドパストン配合錠を調剤の際、処方箋に 1日1錠 分２ ９日分と記載があり、半錠に分包して調剤するところを、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07D998BCA22FF99A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鼡径ヘルニア手術のため全身麻酔を予定していた。麻酔担当は医師と研修医で、麻酔回路の組み立て（蛇管等）を研修医が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H088AF37E44EEF743
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服C管理の患者。朝の内服時看護師が１錠ずつ手のひらにのせ、口元に患者が運ぶのを確認してから次の内服の準備をす...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DE40AF3B82EA4D6
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血小板投与前にポララミン５mg１A静注の指示があった。確認し、作成していたが輸血時には忘れていた。血小板投与後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E937A3BDDFB5BBA
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
バナン100 に対して、フロモックス100 を調剤し、搬送。病棟にて発見された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3741150C02CE852E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日胎動消失がありIUFDにて中期中絶目的にて入院になった患者に対して、いつから胎児死亡であったのか不明のため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D1830B6007F6186
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕分の薬を出した際に、名前は確認したが、日付、時間、投与量を確認せずに袋から取り出した。内服する前にも日付、時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F80AF3F77F7A405
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当院の透析センターは、透析支援システムを利用しており、透析条件変更などの指示を一括して入力管理している。条件変...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49F025770203F44E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
尿管ステント交換の術後。指示録には点滴1本目にノボリンＲ３単位混入の指示あり、その後はボトル切り替え1時間前の...
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