事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FFA72DDB9A98F47
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急帝王切開術に行くために搬送用クベースを準備、酸素残量が問題ないか確認。酸素ボンベを開き酸素流量を増やすも流...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H307ABAB6D85BD8AB
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬配薬時、処方箋にはランソプラゾール３０ｍｇ１錠の処方となっていたが、ジプロックにセットされていたものは...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F3EB23EAD9B8BD5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オープンプロアから部屋移動が行われていた。隣の部屋のPCの引き出しが出ておりその上に配薬BOX（引き出し）がの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7190CEAFA1548658
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食時、インスリンが必要な患者がおり準備する。手順や過去のインシデントから配膳車の上に置いてはいけないとわかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H947ED76FCA5163A0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎のため入院し、食事で誤嚥するため経鼻胃管チューブから内服のみ注入していた患者。昼食の時間になり、スタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H96D3500CF0B44F74
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＥＲＣＰ検査迎えの際、使用したストレッチャーの下にＰｔのフィルム一式と検査時使用した（麻）オピスタンが入ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9EFD301556260F03
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食前ノボラピッド注フレックスタッチ12単位投与の指示あり。離床センサー患者は食事は一旦預かり看護師で配膳する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB7A272B5AB06CBA6
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眠前の血糖測定の際、全部で5名おりそのうち自分の受け持ち患者が3名であったため、自分が全て回った。 先輩にやる...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBBA088C6CD0B579B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
TS1内服中で明日退院のため退院処方を薬剤師により配布。同日、もともと持参していたTS1と夕方に追加で渡された...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC9355CE61ACD1313
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12時 患者Aの昼の内服を午前に確認 昼食時に配薬 その後、他チームの看護師がカート確認時に患者Aのカート内に...
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