事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H010B583EE6486A9A
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
定期4時間透析患者の除水が2時間半で完了してしまった。原因を確認したところ、透析装置の画面入力操作時「計算」ボ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08AE184A56D00CE5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析患者の返血をする際、プリンク5μ1Aと生食50mLを返血後30分かけてDIVするはずが、返血中に透析回路を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C98ED1D54CC6A7A
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
点滴が終了しアラームが鳴りはじめたので電源を切ってしまった。病棟へ申し送り時に確認していなかった事に気付いた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H320F931F700CFACB
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血液透析開始時、静脈圧上昇アラームが発生した。静脈穿刺部位の穿刺漏れを認めたため抜針した。回路内血液を再循環さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3254BE91F7774B44
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術後ブラッドアクセスより血液透析中の患者。気管切開部より酸素8L40%/minで投与しながらベッド搬送にて透析...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33CA29D01F7DCE45
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
午後からの透析の開始処置で、A側回路から脱血後に、生食ラインの中間まで血液が逆流してきた事を発見した。通常ロー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H340C8198D636340E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析開始後にグリセレブ注200mL、モリヘパミン注500mL投与の指示あり、別のスタッフが薬剤を回路に準備した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H344465D7D581AE80
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
CKDにて透析中の患者。K3,2にてKCL4mL/hの指示であった。指示のダブルチェックをし、投与したつもりで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H366E42B40434F534
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当日、早番はカゴに準備してあった物品を血液浄化一覧用紙と確認し、間違いがないため、プライミングをした。医師が来...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37824C70FB35CF9E
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当日から透析開始の患者で当日は午後から透析であった。当事者4は前日透析材料の準備を行った。当事者1は朝、カート...