事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B6439CB17578D9A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
周産期病棟にて、緊急帝王切開を実施することになり、手術室で薬剤カートを準備した。その際、緊急帝王切開用の薬カセ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C73104E821A9951
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
当該患者の担当であったが、他患者の巡室のため、昼食前の血糖測定には行くことができず、チームのリーダーが血糖測定...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D9CA7D8D558BB2B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
埋伏歯で入院中の患者。 歯科外来に迎えに行った際、メインルートがソルアセトF500mLでなければならないのが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3071F0FBFCD5C0CC
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
12:00 左手背に24Gでルート確保しロゼウス開始する。(生食50mL+ロゼウス30mgを5分で投与) 12...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4838DCD5E111502A
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
AF・心不全にて入院中の患者。処置室にてDC施行。DC後酸素投与の指示あり,部屋の酸素を準備して帰室時に壁に装...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H50D8429B98E85852
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
他院からの紹介患者。今回当院で初回透析。開始前の体重測定時に風袋分(400g)を体重計に入れ忘れその分が余分に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H528BFBC42E558EF1
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者が1人でインスリンを施行する事は無いと過信していた。業務が多忙な時間帯で、患者を待たしてしまったことで患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H585BC7423B45DBCA
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
・深夜から日勤への申し送り・カテコールアミンOFFにともなう血圧フォロー・個人申し送りなどを行いながらの、なが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5ED43B4C3F896DF5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
情報収集の時に、他の患者の急変があり、情報収集・指示確認が乱雑になっていた。施行時の確認・ダブルチェック時、ス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H63BA4D6ACD5AD0EB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来にてゾラデックス3.6mgを実施し、次の外来時はゾラデックス10.8mgする予定にてDrは伝票を書き、Ns...