事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H525C5AAF69D464F8
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬処方指示箋にBP120以上の場合、頓服で持参薬のアムロジピンOD錠を注入との記入あり、11時PEGより持...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEE2956792F6D7BAB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師管理の内服薬で、朝食後内服予定のプロテカジン1錠が、配薬ファイルにセットされたまま残っていることに日勤看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBED8D3441E63C4B4
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
23時30分 22時から4時までの点滴が全投与されているのを発見する。バイタルサイン著変なく、胸部症状もなし。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7C58F6281A9417DB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者からナースコールあり、眠前のインスリンを打っていないがどうするのか質問され、眠前のトレシーバーを忘れていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A5B78ECD5C04E28
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤にて他の患者の朝食後薬の準備し仮眠に入る。その際患者の朝食後薬準備したか不安があり仮眠後確認しようと思い眠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7118CCAB92B3B8F7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗がん剤の監査を行っていてた。 処方箋の内容はファルモルビシン注射用10mgだったが、手元にある薬剤はファルモ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC6C8C49CC091EBCE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ファルモルビシンRTU注射液10mg 5mLで調剤するところを、誤ってファルモルビシン注射用10mgで調剤して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAD09E7DDF98E0963
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
院外処方から院内処方に書き換えた。メトグルコ錠500mg3T3X(院外)を院内採用のメトグルコ錠250mg6T...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB8C3F1DDD2AA5749
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ピアーレシロップを患者が2倍量飲んでしまった。本人の床頭台にピアーレのボトルで事前に置いており、内服介助しよう...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H59ADDBF10916FBCD
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
外科医師より生食100mLとホスホマイシンナトリウム1gの指示があり、外来処置室看護師が薬剤を薬剤部に取りに行...