事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
4043件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H613AA89126622904
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
既往に糖尿病があり血糖4検チェックをしており、本日夕よりインスリン自己管理となっている患者。ラウンドの際、眠前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFB1E98A8C51D0EC2
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯からヘパリンナトリウム持続投与指示のあった患者に準夜帯訪室時、投薬していないことを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02C5DA82BDA4C871
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術室への出入り口ドアの付近でICU病床とは別に透析Bedにて血液透析中。通常アラームより小さい音でアラームが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1136168679758E70
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病で入院している患者で内服は自己管理していた。休日からメトグルコ錠250mgがスタート、アルダクトン錠、ダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB025B3E0416C0040
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後の薬を与薬わすれ。準夜勤出勤後、発覚。昨日まで内服止まっていた。昨日夕から内服再開になっている。昼は内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E46311A89F6B081
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリン注射の用量変更の指示があった。ノボリン８U朝．昼．夕．眠前ランタス６Uであった。指示書の記載欄にノボ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9678C71779053C4E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院緊急処方で「ピモベンダン錠1.25mg 1錠 分2：朝夕食後 7日分」とあり、1錠を分2服用のため1回量0...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H275FD2091D7E0B09
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時頃、錠剤の調剤を行った。 アーチスト1Ｔ分2 6日分の処方に対し、誤って14包（7日分）調剤してしまい、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H458417A99E49DE25
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21時頃に眠前薬を準備しようとしたが、古い薬袋がなく疑問に思ったが翌日から開始の新しい薬袋から眠前薬を使用した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D21EA6A1FF13480
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
８時10分に児が啼泣したため、心電図モニターの子機につなぎ替えて抱っこしていた。8時21分児をコットに戻し、心...
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