事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC529203280B1112C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
PIカテーテルのメインルートから、プレセデックスとドルミカムを側管で輸液している児。側管点滴のルート交換時、プ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DBE858C013AB7E6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ダブルチェックを行った朝食前のインスリンのラベルを点滴台の上に置いて、受け持ち患者の検温を行った。朝食前に点滴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H361DBE617BF94FC4
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救急PHSが21時以降モードが変更しサイレントモードとなり連絡不通になり、PHSが鳴らない状態となった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H60A474CA399EB3D5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF925B0DA50C867CF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェンタニル2Aの補充をし、残薬を調べるため他の1箱を金庫から出し、ふたを開けたら一番左端の1Aが破損していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDEC867BF1F54BD10
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
左変形性股関節症で入院。手術を受ける。朝から絶食中のため内服薬すべて中止。術後夕食から食事再開するも摂取できず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5BD8D318BDF96144
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心電図モニターを装着している患者が2名いた。帝王切開後の患者Aと、子宮体癌疑いでOPE後の患者Bであった。産科...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H69719F6FF016AF98
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソリタT3のオーダーであったが薬局からT3Gが準備されており、指さし呼称したにもかかわらず混注してしまった。投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H720F0F39794AB242
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期薬の監査者が錠剤分包機レニベース5mgのカセットにレニベース2.5mgが混入していることを発見した。レニベ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9D442F0763713569
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10時44分患者Aに使用した胃カメラを一時洗浄し洗浄器に収納した。漏水検知作業のあと、洗浄のスタートボタンを押...