事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0096A40491CB9B58
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
22時10分、車椅子乗車希望あり、介助時、すでにシーツに血液汚染あり、左下腿外側5mm大の皮膚剥離発見。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03050752D7FCC117
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
病室にて患者にインスリン投与後、キャップをすくい上げリキャップした。このとき針が曲がりキャップを針が突き破った...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0678E76817C3EA80
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
使用済みのインシュリンの針を廃棄する際、手袋を装着していたが、誤って針に触れてしまった。刺したかどうか不明。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1754AFAA17623607
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
無症候性心虚血で冠動脈バイパス術施行。既往歴で糖尿病があり、術後は毎食前血糖チェックを行いSS2の対応を行って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AB3D398E91D4776
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
入院後24時間以内に死亡した患者。電子カルテ内のキーパーソンの連絡先電話番号が間違っていた。正しい電話番号に電...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31B83F5137C3A62D
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
末梢からソリタT4号輸液+ノボリンR2単位の持続投与を行っている患者に16:30頃、63mL/Hで滴下速度を調...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39BC4FA0E31B14C9
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
入院をとった日勤の受け持ち看護師から、「自己血糖測定と固定打ちをしているが理解力良好であり、全て自分で行ってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7CC0C9186956D9AA
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
ヒューマログ入力のところを誤ってランタス入力とした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H95AD71623D1274C0
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
前日より吐気が出現し、未明に意識障害、酸素化悪化を主訴に他病院から転院となった。敗血症ショックと判断し、全身状...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE68BE65BCAB81275
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
22:15普段のように寝る前薬をスタッフステーションに取りに来る。 22:30ラウンド時、自室で起きている患者...