事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H285A0001F381BB77
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
退院後家族から連絡がありインスリン自己注射セットをもらっていないといわれる。確認したところ投薬車の上のかごに入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34C9C0FBFAF3936E
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
舌癌の手術予定であり、抗菌薬は患者のアレルギー情報を聴取する以前にオーダーされていた。9時に手術室にて、病棟看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H526DDB54330FA6B7
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
17:20 患者が持参で看護師管理しているインスリン製剤(NoVoPen)を準備中、残量をダブルチェックし、ほ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H623B8B9887BA385E
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
担当患者を病室に送り届けた際、同室の患者がインスリンの針捨て用の缶を倒してしまい、床に針が散らばった。 それを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H664738C2DDAE11D3
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
インスリン管理中の妊婦。前日ステロイドを投与したが医師報告がなかった。ステロイド使用の際は報告するよう口頭で指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H851CD210B0DE02AB
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
胃瘻造設し、経管栄養中の患者。嚥下機能評価の結果から経口摂取可能となり、食事動作の自立を目指していた。作業療法...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H97CCAD2399DE39F8
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
膵IPMNで腫瘍を強く疑う症例。入院前に入院目的の検査内容などを理解しない状態で入院。入院主治医が検査計画を伝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB56C8BB81A7E54B0
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
患者は、食道静脈瘤硬化術を施行した。施行日よりマルファ配合液を時間で飲むようにクリニカルパスで指示が決まってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD61A667711EA602E
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
・術前休止薬の薬剤の種類や休止期間や休止方法の代替えを一部(抗血栓薬などは知っていたが)知らなかった。