事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
53件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0096A40491CB9B58
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
22時10分、車椅子乗車希望あり、介助時、すでにシーツに血液汚染あり、左下腿外側５mm大の皮膚剥離発見。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H015FC4C72DBB7BD4
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
午後より左内頚動脈ステント留置術施行予定の患者。毎朝決まった単位のインスリンを注射している。手術当日はそのイン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0649C72598FE8F33
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
昼食前の血糖測定後に指示簿を確認したら、朝食前のインスリン注射欄にサインがないことに気がついた。深夜看護師に施...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H095E9DF6C80E1A37
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
毎食前に血糖測定をし、インスリンをスライディングスケールで投与している患者の血糖測定および、インスリン投与の未...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AB3D398E91D4776
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
入院後２４時間以内に死亡した患者。電子カルテ内のキーパーソンの連絡先電話番号が間違っていた。正しい電話番号に電...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BB8C038DE7A7C65
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
7時30分頃に早番が朝の血糖測定を行った際、朝分の経管栄養が終了していた事を発見した。経管栄養前に血糖測定をし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D7BC45BF7D3B6D9
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
2時の血ガス結果を看護師2名で確認。当事者1（受け持ち看護師）が指示簿を読み上げ、当事者2が血液ガス分析結果を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H285A0001F381BB77
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
退院後家族から連絡がありインスリン自己注射セットをもらっていないといわれる。確認したところ投薬車の上のかごに入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29E05ADD5FA5803B
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
夕食前にノボリンＲ（６単位）の皮下注射を実施し忘れた。内科ユニットに報告し血糖測定、ノボリンＲ６単位を投与し経...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H312020302E241FBB
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
心外開胸手術後当日の患者。2時間毎に血液ガスの検査をしていた。21時血液ガスを採取し、結果を指示簿と照らし合わ...
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