事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29E05ADD5FA5803B
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
夕食前にノボリンR(6単位)の皮下注射を実施し忘れた。内科ユニットに報告し血糖測定、ノボリンR6単位を投与し経...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H343D0673875409F4
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
うつ病にて当科通院中の患者。夜自宅にて自殺により亡くなられた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H49F7E73F22FA6695
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
患者は、各食30分前に血糖測定の指示がある。スケールに沿いインスリン注射を行っていた。夕食前の血糖測定を忘れて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C655195E433577B
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
毎食直前に血糖測定を看護師で行い、朝食後のみ固定打ちでインスリン自己注射を行っている。昼食直前の血糖測定を忘れ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H51A1D698D3F067F5
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
診察後、インスリンを在宅で持続注入するための物品を手渡した。後日、家族より、物品と一緒に入っている書類に違う名...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H526DDB54330FA6B7
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
17:20 患者が持参で看護師管理しているインスリン製剤(NoVoPen)を準備中、残量をダブルチェックし、ほ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8514DCD6642F036B
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
モルヒネ塩酸塩注10mg1ml+生理食塩水40mlを0.5ml/時で投与中の患者。17時に薬剤がなくなるためミ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H851CD210B0DE02AB
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
胃瘻造設し、経管栄養中の患者。嚥下機能評価の結果から経口摂取可能となり、食事動作の自立を目指していた。作業療法...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8B18A42254658A00
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
16:30医師よりインスリン自己注射患者の注射種類の変更指示あり。ヒューマリンN朝15単位、ノボラピット朝8単...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB481C6872687FC28
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
点滴開始。ベッドネームと点滴確認行うもエラー表示が出るため、電子カルテによる照合できず、2人のダブルチェックで...