事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FF0ED78229C5348
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
空調システムの不備(室温の冷却ができず、開心術中の低体温療法に影響大)があり、点検は繰り返していたが、その都度...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2801871F6FE2FD1A
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器の設定と回路を確認をしチェックリストに記載した後に、加湿の水の追加と水滴除去、ウォータートラップの整備を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H490A81168336AEB5
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
いつから電源プラグが抜けていたかは不明だが(機器準備時には抜けていないことは確認できている)、患者入室後に機器...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5242EF38837CC440
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の点検中、部屋から人工呼吸器のアラーム音が聞こえたため、見に行くと回路が外れていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C7E37F269337ABC
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
いつから電源プラグが抜けていたかは不明だが(機器準備時には抜けていないことは確認できている)、患者入室後に機器...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H66D48B53C8A394F1
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CPAのため蘇生処置開始、挿管のためパーシャルをカートから取り出すと、テストバックが装着されており、医師から使...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H72AEF5F4C6D606B1
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
外科開腹で使用するキューサーの先端を間違えてセッティングした。 前日、看護師Aは、SPD棚より新しいキューサー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7E4C649BDC232A95
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
デイルームで過ごされている患者の酸素ボンベが残量0になっているのをリハビリスタッフが発見。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H846C3968AB892588
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
上部内視鏡検査を行う予定の患者は、昨日緊急内視鏡を行い、止血術をしていたために、部屋のベッドで内視鏡センターに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H94C9D610D14CC6F7
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
IVPCA機器操作中に誤って停止させてしまった。