事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A524CDE1DB75E1C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
共通基本Ｃの展開時に、スキンフックが１本足りないことに気づく。器械コンテナの表面には１本不足であることが記載さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H142430AC505B1B1D
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急手術の際に手術部の手術情報システム(日本光電)の動作異常に気付いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2900A6FB895CD20D
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
「面会時に無理せずＮＤＰＡＰ離脱可」の指示が出ている患児。１３：３０に面会あり、呼吸状態が落ち着いていたため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B549FC5656F681E
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
個室管理の患者。抜管に向けて、プロポフォールを朝の７時にオフした。その後、鎮静が切れてくると自己抜管のおそれが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H361DBE617BF94FC4
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急ＰＨＳが２１時以降モードが変更しサイレントモードとなり連絡不通になり、ＰＨＳが鳴らない状態となった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37824C70FB35CF9E
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当日から透析開始の患者で当日は午後から透析であった。当事者４は前日透析材料の準備を行った。当事者１は朝、カート...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CED35F868183B57
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＴガイド下生検後の患者に対して、造影剤の漏れの確認および血胸の増加確認のために、アンギオ室にて患者を寝台に移...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H481D786D7C03AF8C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
器械番で腰椎椎間板ヘルニア手術の器械準備をしていた。MEDの器械を使用するため器械のピッキングがそろっているか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H490413DAF26D4E32
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
他院で右膝蓋骨に対し骨接合術を施行され、当院に転院されてきた患者。大腿四頭筋の筋萎縮が著明で、筋力強化が必要な...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H490A81168336AEB5
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
いつから電源プラグが抜けていたかは不明だが（機器準備時には抜けていないことは確認できている）、患者入室後に機器...
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