事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F6003E805DE629
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
子宮脱のため全身麻酔下にてVTHオペ施行.同日16:30手術室より帰室した際,本来すぐに心電図にて波形をモニタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07DBC9C221FD0E75
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右白内障で入院中の患者。洗髪指示あり、患者へその旨を伝え洗髪台へ移動する。その際患者は両耳に補聴器をつけていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38A40067503A8FB8
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ラウンド時、テンポラリー挿入部を確認すると皮下リードが抜けてベッド下に落ちているのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5AA2CBC353463691
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸状態の悪化に伴いBiPAP装着目的でHCU転棟される。長日勤から夜勤に引き継ぎ後、患者よりNsコールがあり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5F0E57E225A77D84
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9:30にドブタミンを4mL/hから3.2mL/hに減量する指示があり、受け持ち看護師がワークシートと電子カル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H701385A4612F4E01
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者の呼び込み最終確認で、撮影前に再度呼びかけたが違うと拒否がなかったため他の人の名前で撮影してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9ECD98A5ABC485F8
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術終了し、器材を看護師が中材委託業者に引き渡し、ダブルカウントで器材を確認、洗浄依頼を行った。その後、器材の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA150C6B798A49DA4
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
全身性強皮症の患者で、間質性肺炎、イレウス、手足の硬化があった。間質性肺炎のため持続酸素投与が必要であり、イレ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC90C3C342DC604EE
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
AOO:60 output:10 sense:無しでペーシング管理中。日中はペーシング波形と自己脈波形で心拍数...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF612F09E35D8510B
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
経鼻酸素を1.0L/minの指示で持続吸入している患者で、昼食後の定時観察時に酸素流量計が1.5L/minにな...