事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
167件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00695C4D07E9EF30
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹部大動脈瘤に対してステントグラフト内挿術を施行中、移動型Ｘ線透視装置が突然に作動を停止した。 作動停止中は、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00E36A3BB0AF8A6C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急手術の開始時に医師より、「紐付きガーゼとリガシュア?ブラントチップとバイクリルを展開して」と言われた。外回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01F6003E805DE629
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
子宮脱のため全身麻酔下にてＶＴＨオペ施行．同日１６：３０手術室より帰室した際，本来すぐに心電図にて波形をモニタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04C62E7E3D2963D3
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１６時頃、リーダーに依頼されスープレンの追加をしたが、その際スープレンの蓋が開いていることに気づかずそのまま部...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H069F6C116BEB4D68
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気胸の手術中、疼痛管理目的で経静脈的持続注入ボトルを作成した。担当麻酔科医師が点滴ルートに接続し数分後、ボトル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07A92A95B4F00494
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者にモニターを装着したものの、セントラルモニターへ入床する作業を忘れ、波形をモニターすることができていなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H093AF0F54CDC6F02
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
トリロジー１００にて人工呼吸器管理中の児。前日よりトリロジーＯ２からトリロジー１００に変更されている。１６：３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F26245CDB577791
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心筋保護装置の不凍液を抜くためのつまみが使用前から緩んでおり、不凍液を流した際に漏れ出てきた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F7D520728628972
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ラパロ鉗子に造影用の栓があり，キャップが必ずついているが，ついているかどうかの確認を怠ったまま，手術をスタート...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FF8FF581ACB9622
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１４時頃、間質性肺炎、ＣＯ２ナルコーシスで入院された。酸素２Ｌ鼻カテで投与中であるため準備し、外来からのボンベ...
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