事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
67件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/7
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H031B95035B3F1C76
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ｏｎｌｉｎｅＨＤＦの補液ラインのクランプが閉じており、補液されていなかった。（通常のＨＤは出来ていた） ８：２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DE8ED139DD3603D
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
来室時に酸素ボンベの残量とボンベが開いているかを確認したところ、酸素ボンベの栓が開いていないことを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E58B04FB6DF748C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は他院受診のため18時まで外出許可がでていた．帰室時すぐにモニター装着しようと思ったが更衣し始めた．しばら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E7BFCBACED813BA
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
９時頃より血液成分分離装置にディスポーザブルセットを取り付け幹細胞採取の準備を整えたが、いつもより遠心器の音が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EFC3CD88669929E
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析治療中、透析液供給装置が濃度異常で約２分間停止した。その間、透析治療が停止した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10D650A662630CE6
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜勤務の担当看護師が、体圧分散マットレスの電源が入っておらずコードが束になって置かれている所を発見する。いつ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17F5C32848577239
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管患者の単純CTの際、残量の少ない酸素ボンベで準備し、CT室へ移動した。 帰りの移動中に酸素の残量がなくなり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B6C3135C6606166
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日使用の手術器械の片付けをマニュアルに沿って行っていたが、顕微鏡カバーの不足に気づく。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BA7C28DCBA3239A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日使用した眼科器械をマニュアルに沿って確認した。顕微鏡カバーがないことに気づき、洗浄室・使用した部屋・顕微鏡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H289F3911A51CE3D7
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深部静脈血栓症、肺塞栓症、腹部大動脈瘤発症のため、医師の指示でベッド上安静中、認知症があり心電図モニター２４時...
▲
page
top