事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07D998BCA22FF99A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鼡径ヘルニア手術のため全身麻酔を予定していた。麻酔担当は医師と研修医で、麻酔回路の組み立て（蛇管等）を研修医が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09DC524FBFD68B9B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11:00、個人用透析装置の除水ポンプ異常が作働した。装置内部を確認すると、除水ポンプが固着して動作していなか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C36E4563F8F4C5E
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ダイアライザーの種類を間違えて配布されており、確認が不十分のままプライミングを行った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29821403889D309B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
装置トラブルのため、違う装置に血液回路を移動した看護師が、新たにセッティングした際に、シリンジを押し子に正しく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H659E8D8C9078CB71
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始後1時間経過時に、抗凝固薬の持続注入がなされていないことに看護師が気づき、報告を受けたため装置の確認を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H662B18E8B0646F61
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8:40頃、外来透析受診患者の透析前体重測定を行っていた。 体重測定時、当該患者の胸ポケットに携帯電話が入って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6FC1E02844A65C4A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10：21使用中のTR-2000MVの除水ポンプ異常が作働した。 除水ポンプ動作を目視にて確認したところ、mo...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H816A9414BCD685EF
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析前後にベッド上で吊り上げ式体重計にて体重測定をした。目標体重より400g残った状態で終了した。除水計画に間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H94DCE17D15C8C98A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9：00頃 患者のベッドサイドでバイタルサイン施行中に、他のスタッフから点滴混注の依頼があったため、自動血圧計...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H97809C46995D81C6
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
トイレ移動の体動によって電極が外れてしまった。 電極が外れてしまったため患者本人にて貼付し電極貼付部を誤ってし...
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