事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06677E4C162AB388
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心タンポナーデを起こした患者に対してCCUで小切開のドレナージを行うと連絡があり、ドレ?ピングキットを用意しリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C97143EA9E4109C
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
IABP開始(14時32分)から8時間後(22時30分)にヘリウムガス残量低値アラームが発生。その後、開始から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B2A091F7CEA1179
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9時45分の清拭時に右第1足趾に巻いていたディスポオキシプローブを外すと、右第1足趾の裏側に皮下出血を認めた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4CED555E4E17B1C4
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ERからの移動中から装着していたハミルトンの電源コードと酸素ホースをCCU入室時に中央配管や黒コンセントにつけ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F340B261262E15A
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
本日11時30分過ぎに患者に導尿を実施。その時長鑷子を1本使用した。患者の足元にゴミ袋としてビニール袋を設置し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5D6CA14D4FAC9061
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血圧測定していなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H750733485BFF943E
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者はサーボガードを交換しようとしたが器材室にサーボガードの在庫がなかった。サーボガードが補充されるのを待っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H80A02094CEBE448F
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
鎮静下で挿管管理、IABP導入中の患者。頭部CTへ出棟となり移動用心電図モニターを用意して出棟した。検査への移...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8587D97AA8727808
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夜勤帯で心臓術後の患者を受け持った。患者は体外式ペースメーカー(設定R80回/分、output20、sense...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD2BECCC5378BE121
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
14:32にIABPを挿入する。20時の看護師間の申し送り時にはヘリウムガスは赤い線の手前の1の線であり残量が...