事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00695C4D07E9EF30
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹部大動脈瘤に対してステントグラフト内挿術を施行中、移動型X線透視装置が突然に作動を停止した。 作動停止中は、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0073A8089DB094E8
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胃全摘術の手術中。本来使用するものより短い、肺で使用するエンシールトリオを出してしまった。 エンシール...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00932223A41A14CC
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
大動脈弓部置換術実施中に自己血回収装置を使用していた。 自己血回収装置のセットは臨床工学技士が行い、手術中の洗...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E36A3BB0AF8A6C
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
緊急手術の開始時に医師より、「紐付きガーゼとリガシュア?ブラントチップとバイクリルを展開して」と言われた。外回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04C62E7E3D2963D3
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
16時頃、リーダーに依頼されスープレンの追加をしたが、その際スープレンの蓋が開いていることに気づかずそのまま部...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0622B91FFE50B19A
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
白内障手術の患者係をしていた。(2件) 眼内レンズを展開して、箱の中のシールを手術票、手術チェックリスト、外来...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H069F6C116BEB4D68
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気胸の手術中、疼痛管理目的で経静脈的持続注入ボトルを作成した。担当麻酔科医師が点滴ルートに接続し数分後、ボトル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09142D0B7BA2F8B8
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は大動脈置換術予定でOP3に入室し麻酔導入を開始。その間、当事者が機材室にて人工心肺回路をプライミングを実...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A524CDE1DB75E1C
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
共通基本Cの展開時に、スキンフックが1本足りないことに気づく。器械コンテナの表面には1本不足であることが記載さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C8B7501BDB7EC66
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9:30から泌尿器科手術で透視装置を使用予定であったため、患者入室前に始業点検のため電源を手順通りに入れた所、...