事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
812件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02C5DA82BDA4C871
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術室への出入り口ドアの付近でICU病床とは別に透析Bedにて血液透析中。通常アラームより小さい音でアラームが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D21EA6A1FF13480
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
８時10分に児が啼泣したため、心電図モニターの子機につなぎ替えて抱っこしていた。8時21分児をコットに戻し、心...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41B49C1342EF93FB
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PEA後の患者。OP後よりCAVBにてテンポラリー挿入中であった。(DDD90〜120) １週間後、13時過ぎ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45D1058038EEB98B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PEAope7日目で自己脈が40〜50台/分のため、テンポラリー挿入中の患者。 5日目の日勤で受け持ち、テンポ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B37D0CBB61F467C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯からＡｆみとめ、医師に報告しVVI50/10/1.5ペースメーカーの設定で治療していた。その際、緊急だっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82D2E49D2DC8D9AF
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ベッド位置が変わりモニター変更を行ったが、入床入力が行えていなかった。 15時頃より沐浴を母に指導しながら実施...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E6CA90C529DA387
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
NCUに緊急入院の患者。NCUにて鎮静、挿管管理実施。主治医とともに瞳孔確認行うが、この時点ではコンタクトレン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H72B5BDEA87C99CA0
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤Nsからセントラルモニターが入床していないことを指摘される。受け持ちに部屋移動することを伝え、日勤帯でPH...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45F2413F1CB57E9D
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
21時15分ころ患者病室からナースコールがあり、訪室。患者は、21時前くらいから胸の圧迫感と倦怠感があり、眠前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39E844BA345EFA2B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
移動したベッドモニターのの患者登録が正確に行えていなかった。 16：30頃ベッド位置の入れ替えがあり、介助に加...
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