事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01E40FC3F38886CC
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
ワークシートを確認している際、患者の昼の血糖測定がされていないことに気づいた。受け持ちに確認したところ、誰も患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B7F879F5D2F0CF1
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
治療を終え、本日転院する予定であった。退院時、退院処方として脳神経外科より処方された薬を渡し忘れ、退院後に赤い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25B1FF6E3CCD6A32
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
１２時に薬剤師が患者と内服薬の数を確認したところ、患者より「朝、１錠足りないですよね、やっぱり朝２錠飲んじゃっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28BFDA744B1F4333
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
右麻痺があり，食事セッティングが必要な患者の食事の配膳を間違えた． 新人看護師のフォローを行っていた．インスリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3889A7D677060C40
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
朝の血糖値が１５１ｍｇ／ｄＬであったため、８：１０にヒューマログ２単位を投与したが経管栄養を投与するのを失念し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A6F42230E2E3BD1
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
2時17分うーご君作動し、訪室するとベッドの足元の床に膝を付いた状態でしゃがみ込んでいるのを発見する。柵は下が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5156D4201C46DFB5
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
１５：１８ Ｔ＝３９．０℃ 悪寒あり。「寒くて、咳が出て苦しい。咳止めの薬と、熱さましの薬をちょうだい。」と訴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H534E3F97ADD0B230
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
朝の内服確認を行った際に、1日配薬の空きの部分のポケットに夕の内服薬が残っており、患者に問うと「昨日飲んだと思...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H585BC7423B45DBCA
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
・深夜から日勤への申し送り・カテコールアミンOFFにともなう血圧フォロー・個人申し送りなどを行いながらの、なが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B89B5330FC86831
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
左第5趾切断後の患者。既往にDMあり。インスリン自己管理であり、そのことは事前に情報把握していたが血糖測定は看...
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