事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48B5F29508E7C0C1
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
床頭台にインスリンがあり、夕食前のノボラピッドの単位数を確認した。血糖測定も自分でできるか確認すると「やっとく...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4DA9D94D8C046923
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
食前血糖測定未実施
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F3029D719244B5C
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
インスリンスケール打ちの指示あり。血糖測定、インスリン管理は看護師で行っていた。朝のラウンド後、昼食前の血糖測...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H843A6F15117E0D12
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
食前血糖を測定し、食後インスリンスケールの指示があったが起床時患者よりジュースが飲みたいと言われ血糖測定をしな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB19807BE1C1CF666
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
情報収集の際にケア予定の『糖尿病管理指導:自己注射手技』を見て、血糖測定も患者本人が行うものと朝に勘違いしてし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE0296EE78470FBAC
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
昨日夕方よりハイネイーゲル開始。本日5:15から経管栄養を開始した。7時定時のBS測定があり実施。スライディン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF2192A5BA6520A55
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
胃癌術後で絶食中の患者、糖尿病の既往あり6時、15時、22時で血糖測定とスケールでインスリン皮下注射の指示があ...