事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H161DA9366210F57A
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
MRI室に10：00検査予定のPtより外線電話があり、説明書を読んだところペースメーカーがあると検査できないと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1842729809FC8E24
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
９時３０分に訪室するが、患者が不在であった。その後３０分おきに訪室するが病室へ戻っていない。食前に血糖測定があ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CA8F6CEBC902516
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
グルカゴンテストの予定で、朝延食、固定インスリンは検査後に施行することになっており説明もしていた。本人より検査...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32D2A3EC89D0AB3F
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
術前血糖コントロールのため、毎食前血糖測定、インシュリンスライディングスケール開始。１７：３０にＭＲＩのため出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H436950581A91EF50
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
月木で血糖測定3検の指示があった。夕食前に測定しなければいけなかったが、20時20分に測定し忘れたことに気付く...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48B5F29508E7C0C1
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
床頭台にインスリンがあり、夕食前のノボラピッドの単位数を確認した。血糖測定も自分でできるか確認すると「やっとく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6963941324E32524
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
膵頭部がんで血糖コントロール中の患者。看護師による食直前の血糖測定の指示があり、スケールに基づいてインスリンの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA4D28CF89DD2A686
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
看護師の血糖測定実施前に、インスリンの自己注射と食堂で食事を済ませていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD12578F23D076806
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
術後食事摂取量と食前血糖値の値からインスリンスケールを実施している患者で昼食前の血糖測定を行う前に昼食を摂取し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEDD56371DB145C01
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
毎食前血糖チェックしていた患者。朝にランタス１２単位施行の伝票は見たが血糖チェックの指示、温度表を見落とした。...
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