事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1329343EB3EC9594
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胸部上部食道癌により頚部剥離、頚部食道露出、頚部動脈・静脈剥離、遊離空腸採取・移植、遊離空腸への血管吻合後、集...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23AF41C27134D1D7
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
チューブの不適切使用
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4796F08E3EDDAB81
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
3:00頃患者よりナースコールがあり訪室すると「何かわからないんだけど、血が出てるの」と言われる。左前腕より流...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6319A97845EBE02A
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
20:30 点滴留置後、右上腕に点滴漏れがあり21:00抜針。 22:00 左手背は自己抜去したため、利き手に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8B4FBC488061A702
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
自己抜去
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8F4D710F45175A2C
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
日勤帯に末梢点滴の留置のしにくい患者の点滴留置を医師に依頼した。右正中静脈に留置しており、そこから抗生剤の点滴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H940AB6AC155F7F2E
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ルートクランプエラー
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEAD9A78A5D022BFA
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ヘパリン持続投与中、16時に更新するためシリンジに薬剤を入れ準備していた。ルアーチップのシリンジに準備しており...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF1F5102AC263F14B
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
透析開始時はテープ固定ゆるんでおらず、針の挿入は浅くなかったが、開始後1時間くらいからベッドサイドに座るなど体...