事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H081C49C2D81A06E2
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
日勤リーダーと共にラウンドし、カニューレ固定バンドチェックした際、カニューレ固定バンドのマジックテープが、千切...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09281CE63A02C266
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
小脳出血の術後で水頭症のある患者で、左側に脳室ドレーンを留置している。外耳孔より「＋12cm」の設定指示であっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BA2B6C4EE844745
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右鼠径部に中心静脈ライン挿入し、補液施行中であった。以前から中心静脈のラインを引っ張るような動作がみられたため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21E3BADB05619602
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
閉塞
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23AF41C27134D1D7
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
チューブの不適切使用
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DE8DD81BBF94442
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
6：00ごろモニター上にてHR130台まで上昇あり。他の患者対応中であり、2分ほど確認の訪室に行っていなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4796F08E3EDDAB81
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
３：００頃患者よりナースコールがあり訪室すると「何かわからないんだけど、血が出てるの」と言われる。左前腕より流...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F7458C319538326
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
14時の抗生剤の点滴を施行するために訪室。訪室すると末梢ラインが抜けており、血液が付着程度あった。13時の体位...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68737C59CBA7AF58
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右被殻出血を発症し同日に両側脳室体外ドレナージ術を施行した患者。脳室穿破、急性水頭症により呼吸状態が不安定で挿...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7366336697DC15E5
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
点滴の滴下確認のため訪室すると、寝衣を半分脱ぎ、点滴ルートが途中でちぎれている。点滴内容にはノボリンＲが入って...
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