事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H332681812E70408F
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
インスリン療養中の患者の夕食摂取量が前日から極端に少なかった。しかし、元々の指示量のインスリンを施行し、低血糖...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H392E9B5FA81CC4F9
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
新人看護師は、手術前の準備としてCVの介助見学についていた。初回であり見学の予定だったが、フォロー看護師が消毒...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H82320DDE31778E17
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
肺炎で入院。1日3回毎食前血糖測定の指示があり、6時 11時 17時に血糖測定行っていた。血糖180mg/dL...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8319E0C3B398D34C
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
看護師の説明の方法が明確ではなく患者に正確に伝わっていなかった。 外泊中は血糖測定、インスリン投与を実施しなく...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBD93B08D576F8250
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
背部痛にて独歩来院。来院時背部痛あり。疼痛強く安静が保てない状態。研修医1年目の医師が診察。看護師より疼痛強い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCF54479F948507C5
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
Aラインのルート内のヘパリン生食がルート先端まで達していなかった 当事者1は朝の準備時にAラインノーマルを作...