事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A9D5AAF0A24EA1E
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右眼窩底骨折に対して右眼窩壁骨折観血的整復術(頭蓋骨外版移植術)を全身麻酔下に施行された。導入は麻酔科医・研修...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H392E9B5FA81CC4F9
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
新人看護師は、手術前の準備としてCVの介助見学についていた。初回であり見学の予定だったが、フォロー看護師が消毒...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H77CA543C1EBC1F26
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者の情報を事前に確認した際、アレルギーなしと情報を得ていた。問診票からもラテックスアレルギーに関する情報は記...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H80FB78584C83C767
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
間質性肺炎で点滴治療、プレドニン内服中の患者。担当患者ではないが血糖測定に訪室した際、「ちょっと前に血糖を測っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H82320DDE31778E17
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
肺炎で入院。1日3回毎食前血糖測定の指示があり、6時 11時 17時に血糖測定行っていた。血糖180mg/dL...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8A75C768C14393AC
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
看護師で4検/日血糖測定指示にて実施中。本日朝食前の血糖測定はされているが、血糖測定板に赤線が引かれており、昼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB195E2418776D92A
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
日勤と準夜の勤務の変わり時に、発熱患者の対応や医師への報告、急変後の患者の対応を日勤から引き継ぎ、それに気をと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBD93B08D576F8250
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
背部痛にて独歩来院。来院時背部痛あり。疼痛強く安静が保てない状態。研修医1年目の医師が診察。看護師より疼痛強い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDA422507FE72939B
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は外科の手術後3日目であり、透析は術後2回目。シャント穿刺し、脱血中にコンソールの画面で抗凝固剤の1時間の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE48848FCBECCBA46
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
同チームのナースの受け持ちの患者.昼前の申し送りで誤投与した患者と同室者の患者の食直前のインスリンをダブルチェ...