事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0457185FF4FD7087
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
血糖値1日4検施行し、朝・昼・夕食前にインスリン固定打ちしている患者。眠前の血糖値測定すると298mg/dLと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H066F70B12F1B4D62
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
病棟では遅休憩の看護師が所属チームの患者の血糖測定を行うことになっており、その際には自分の担当以外の患者の血糖...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18430E0F2F76F3F7
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
医師より電話にてBSの指示があった。患者の夕食後であったので、21時のBS測定と思い込んだ。21時のスライディ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D3B2AC3BCC95A4B
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
昼食前のインスリン注射指示あり、他の看護師がインスリン準備しギャッチUPして食事介助しようと声かけしたところ、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H332681812E70408F
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
インスリン療養中の患者の夕食摂取量が前日から極端に少なかった。しかし、元々の指示量のインスリンを施行し、低血糖...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42419C74D5753C07
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
血糖測定の値により、スライディングスケールの指示がある。昼食時246と高血糖であったが、低血糖時の指示しか確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H496D0E85445F96BE
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
毎食前食後2時間で血糖測定あり。夕食前に血糖測定を実施。血糖値に応じてスライディングスケールがあり。BS295...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6097158C696A1279
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
インスリン持続注入中で血糖コントロール中の患者。血糖測定実施のため訪室するが、患者はリハビリテーションのため不...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H641375AF7297E22F
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
朝のみ血糖測定している患者。栄養を5時45分から注入したが、血糖測定していないことに他看護師が気が付く。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6501A9B0A66247EB
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
低血糖発作にて入院。外来では血糖安定(337)したが、入院後点滴内にインスリン施行後、再度低血糖発作(24)あ...