事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004C603F1F0345D9
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
21時以降絶食、翌7時半より絶飲食となっており、9時半より手術予定であった。 手術前に、頭痛があったとのことで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0069A647AB6A1D21
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬の配薬時に残数が多くあり、前日朝食後薬のアロマシンの配薬忘れが発覚した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H007BD41740411B7F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理中の患者。持参薬のニフェランタンCR錠、メフルシド錠、メバロチン錠が院内処方で同一成分であるアダラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A434219F234ACF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
前回入院時の退院処方にてウルソデオキシコール酸錠100mgがオーダーされていたが、誤ってウルソ錠50mgが調剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A9FD07412A863F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日3回毎食後に内服しているオーグメンチン配合錠250RSが1錠薬袋の外のビニール袋に残っているのを夕食後薬与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B7E109BF655C7D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の9時半よりリハビリがあり、リハビリ出棟直前に9時の点滴(ソリタT1号+ノボリンR2単位、生理食塩液500m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E2F475E5A5BF02
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
放射線治療中であり、照射後に看護師面談を行った。安全情報欄に「ボルタレン:禁忌」と入力されていたが、疼痛コント...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011AFC6DB55FA0F7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
尿量が前日と比較して少ないことに医師が気づき、利尿剤を内服したか確認をしたところ、前日の昼分のフロセミドが内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01A7582FD41D7BDD
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬のアーガメイトゼリーの配薬忘れを日勤勤務者のダブルチェックにより発覚する。発覚後すぐに内服した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02C1A1490699E095
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後の与薬時、口腔内に薬を入れるところまで確認し、下膳のため退出する。9:10頃日勤帯の看護師が床にバイアス...