事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04B275FA7B342374
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
7時のアミカマイシン10mL側管点滴の速度指示が20mL/Hを10mL/Hで実施、開始15分後に父が他看護師に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04CEFCDF2A72AEC4
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯にて、注射指示・実施記録表にヘパリンカルシウム皮下注5千単位/0.2mLシリンジの表示と、手張りの点滴ラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07467029FC9FAB92
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
中心静脈カテーテルが挿針しており点滴をキープしている患者。深夜0時に点滴を切り替えし滴下数を翌日の13時に終了...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B7437923989C8D4
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は仙骨褥瘡のため入院し加療を行っていた。患者は糖尿病の既往歴があり、内分泌・代謝科の指示でヒューマログをス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B7CE557CA9714C9
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EE04A07054915F0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
チラーヂンS錠50μg半錠予製の処方に対して、プレドニゾロン錠5mg半分予製をとって調剤してしまった。鑑査で発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12C3274F602EF511
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴の投与速度間違いあり。0時より、点滴が24時間2000mLから500mLへと減量されており、本来ならば時間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1384F701DB1B8C52
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時交換の点滴(フィジオ35輸液、ビタメジン静注)を0時5分に交換する。1時30分に深夜帯看護師が巡視時に点滴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H147E84D7927F94D5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム500mL、メイロン、KCLを6時間かけて点滴するよう自然滴下で開始した。開始から2時間後、投与速度が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15C4317EA7EFB9BA
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯終わりから深夜帯3時頃まで業務が忙しい状況。6時の血ガス値はWチェックを行い、KCL10mLとHU?R持...