事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
245件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00BA042FBB458AC5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
救急からERCPにいく患者を内視鏡室へ出した。その後、師長への携帯へ連絡がありERCP前にいかなければならない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00E2F475E5A5BF02
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
放射線治療中であり、照射後に看護師面談を行った。安全情報欄に「ボルタレン：禁忌」と入力されていたが、疼痛コント...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H021C038630E46D59
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬本人管理の患者。朝から当院処方のタムスロシンへと切り替えになっていた（持参薬がカルテ上、切れるため）。1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02CE3A0C433CEBC4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左鼠径ヘルニアにて修復術施行後リカバリー室に入室。入室後疼痛の訴えがあり、麻酔科医に報告する。麻酔科医より術中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H038AD2AF9CC07E5D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インデラル錠の配薬忘れ。上室性頻拍で内服治療中の患児。薬袋の１つが電子カルテの下のかごに落ちていたため、落ちて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04668D5E6DBCD29A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性腎不全にて維持透析中の患者。てんかんの既往がありデパケン錠２００ｍｇを朝夕と各２錠ずつ内服している。左大腿...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04CEFCDF2A72AEC4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯にて、注射指示・実施記録表にヘパリンカルシウム皮下注５千単位／０．２ｍＬシリンジの表示と、手張りの点滴ラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0692ABA9FD7273CB
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
金曜日の１７時に内服薬の変更の指示を受けた。変更前の一般指示と変更後の一般指示、薬袋を見比べてフェブリクが中止...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0731FD756058CD05
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯で胸苦を訴えた患者がいた。内服困難のため内服薬はすべて中止になっている患者だった。主治医に電話連絡し状態...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0946D4FC53155FEE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯で点滴を合わせる際、点滴カートから点滴を出す際、臨時箋が何枚も重なっており、6時のチエナム0．5ｇキット...
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