事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01311CF2AF12B4FA
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
当科のCT造影検査は看護師にルートをとってもらい、心臓のCT撮影時にベータブロッカーを使用する時には静注投与を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0138C75AF2D1EAE2
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
既往に糖尿病のある80歳台の患者。夕よりスライディング(ヒューマリンR)の指示へ変更となっていた。血糖4検の指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C0435657180E04
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後の内服時、翌昼まで処方されていたパンテチン錠が足りないとの訴えあり。確認すると、当日夕、翌朝分の2錠が足...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0256A4FE041A75B0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時、薬袋(薬袋の表にはオルメテック錠20mg)と処方指示書を患者のベッドサイドに持参した。オルメテック錠は中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02B27C58FA768A93
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術翌日の朝からカロナール以外の術前内服薬開始の指示がでていたが、カロナール以外の部分を見落とし、カロナールも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02C1A1490699E095
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後の与薬時、口腔内に薬を入れるところまで確認し、下膳のため退出する。9:10頃日勤帯の看護師が床にバイアス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02D796260F6FC06E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕方医師よりセレコックスの処方があったため、夕食後の薬はストックより出して1錠内服してもらった。翌日朝食後薬を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0333E97958FB13AD
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
OMIで低心機能を由来とした心不全の患者。昨日NPPV離脱し内服にてIN/OUTバランスコントロール行っていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0344D929792A25A6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の朝食前に与薬する内服薬(ツムラ100大建中湯エキス顆粒)の与薬を忘れてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03D765F0C9FCE2C9
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は本日の朝までアドナの点滴を施行し、昼から内服再開という指示であった。リーダー看護師は患者の薬箱にアドナを...