事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件

1/4
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08AE184A56D00CE5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析患者の返血をする際、プリンク5μ1Aと生食50mLを返血後30分かけてDIVするはずが、返血中に透析回路を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H151871BCB2A79DAF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
生食20mLのところをネオファーゲンとシリンジに記載していた。 臨床工学技士が気づいて教えてくれた。中身は生食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18321C7F0D031747
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
院外薬局より透析事務へ患者の定期処方について連絡があった。 患者の定期に、フルティフォーム125エアゾール56...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24AC3A23B89C88F9
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析終了時に投与指示がでているオキサロールを用意するのを見落とし、用意していなかった。透析の薬剤が書いてある指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32BC2417C2201826
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析中(12時)にト゛ロキシト゛ハ゜カフ゜セルを内服予定であったため12時にタイマーセットをしていた。11時5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H340C8198D636340E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析開始後にグリセレブ注200mL、モリヘパミン注500mL投与の指示あり、別のスタッフが薬剤を回路に準備した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H344465D7D581AE80
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
CKDにて透析中の患者。K3,2にてKCL4mL/hの指示であった。指示のダブルチェックをし、投与したつもりで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38C81CCAFD860C98
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析後の注入薬剤指示箋を新しく変更することとなった。火・木・土の患者は本日印刷する必要あり、初めて印刷したが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C3D47FC7D403BCC
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析終了時にエルカルチンの注入をし忘れ抜針した。回路片付け時に、エルカルチンの注入ができていないことに気付き、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F0D8656E64FECB8
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与