事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件

1/2
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EBABE45D7BCBA5A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
カテ前投薬のエスクレ座薬が、カテ室入室後に肛門から出ていた(不投与状態での入室)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E5DBA17F283C503
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
全身麻酔下脳動脈瘤塞栓術の患者。使用したアルチバのバイアルを病棟に返却せず廃棄物として破棄していた。病棟より使...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3055BCB6F46384C9
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
左視床出血で入院中.心房細動の既往があり抗凝固薬を内服していたが入院時から中止していた.原因精査のため脳血管造...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31BBD553DB1FE9D5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
シャント閉塞にてPTA予定の患者。通常シース挿入後にヘパリンを施行する所で指示を仰がず、施行しなかった。検査中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H501782B9E83FFE93
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
造影剤追加の指示があり「造影剤追加します」と復唱したが製剤名を言わなかった。またダブルチェックを行っていなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H56CF24DC61013B2B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
カテーテル治療中に医師の口頭指示でセファゾリン1g+生食50mLを患者の静脈ラインの側管より投与した。しかし、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H84E7A48FB9B30F9F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
カテーテル検査においてイオメロン350を使用のところ、オイパロミン370をインジェクタに吸ってしまった。看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB40EA94E8072B0FC
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師の指示により専用溶解液瓶より薬液を吸い上げ患者に持続投与開始する。投与後心窩部不快感、心拍数及び血圧の低下...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE5C77011F80E345B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aがショック状態になり病棟で気管内挿管後、IABP挿入のため造影室へ移動。血圧が低いため、ノルアドレナリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF49A26C99BE07ABE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
アンギオ室で病棟から持参の点滴を実施した。 14時に外そうとした際に、患者の名前が違うことに気がついた。 点滴...