事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006AAAFF75CFE8F5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
狭心症にてバイパス術施行。手術室退室前血圧高値にて、医師より「ニスタジール1A静注」指示。指示を受けた看護師が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02CE3A0C433CEBC4
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
左鼠径ヘルニアにて修復術施行後リカバリー室に入室。入室後疼痛の訴えがあり、麻酔科医に報告する。麻酔科医より術中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0746CFD935319BDD
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
・手術時に使用するためボルベン輸液6%の薬包を開封したところ薬液が漏れているのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H077802D327F72345
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
小児外科の腹腔鏡下鼠径ヘルニア根治術の手術についた。患者入室時主治医の医師に抗生剤を確認するとセファメジン0....
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H096C626C0104DB26
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻酔中、血圧が低下したのでシリンジポンプに準備していたドパミンの投与を開始した。5分後血圧が上昇しなかった。誤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C15E156D86D049B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
OP室より、いつもより早くOP入室依頼あり、患者の入室準備、抗生剤点滴開始し入室、OP終了後、OPからの申し送...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C45102685AE1BF5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時過ぎ頃に病棟に上がった際、医師よりアミカシン注をオーダー、外用法にて使用すると言われ、後で看護師が薬局に取...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H166DC54DBEB20B5D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後鎮痛PCAポンプに薬液を注入準備時、生食28mL注入後、フェンタニル0.5mg/10mL1Aを注入。その後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H169D40F2BAD8582F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
当該患者の手術後、医師が記載した麻薬注射せんを当事者1が返却麻薬と合わせて処理した。その際に、麻薬注射せんに医...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H188240C6CEF50487
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術室退室前に、アレビアチンの投与を指示され、生食50mLに溶解し準備した。麻酔科医より点滴本体を交換して投与...