事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00887AAD06DA66B9
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
モルヒネ持続皮下注射更新したが、その際、注射箋のチェック欄にチェックを入れ忘れた。勤務中皮下注射更新予定者リス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0108A3AA08AA27D0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
混合間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0187A6775373D9C9
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
高Kのため毎食後アーガメイトゼリー25g1個内服していた。 5日間の処方であり、処方切れであったが、薬剤師が気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H023ADFD79A63E565
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
直腸周囲リンパ節腫脹で入院していた患者。入院中内服D管理であった。退院当日であり、退院時処方で頓服薬があること...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02BE3EB13B1AEC1A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は狭心症の既往があり、入院前よりフランドルテープ使用していた。入院後は看護師管理で毎日10時に交換している...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02D796260F6FC06E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕方医師よりセレコックスの処方があったため、夕食後の薬はストックより出して1錠内服してもらった。翌日朝食後薬を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0346E6E3FB7106B3
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参された他科処方薬は一部を除いて継続との主治医指示有り。 しかし、持参薬が薬剤師の机の上に置かれた状況のまま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H050F8B21FE3D8EAC
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
14:30 術前処方かごにあり、他の看護師が本日朝から内服開始の内服薬を発見する。受け持ち看護師である当事者に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05180F7CAF9AF2B5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時に実施予定の点滴が行われていなかったことに日勤者から報告を受ける。混注室へ確認すると、混注室に1つ残ってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05CBCEC65FCEDCA9
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師はヘルニア手術のA患者とラパコロン手術1日目のB患者の担当となった。B患者がザルトプロフェン開始となるこ...