事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/3
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A91F611BDD86EC5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心筋梗塞で入院中。末梢静脈ルートより点滴８０ｍＬ／Ｈの指定で投与されていた患者。受け持ち看護師は１４時に点滴交...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C288BF189356783
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
皮質下出血にて血腫除去術後。既往歴にうつ病あり、ロゼレム・パキシル・デゾラム内服している。 夜勤者より術当日夜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EF9783125A7A2A9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝のＷチェックの際、夜勤勤務者と点滴の流速確認し、アルガトロバン：２０ｍＬ／ｈであった。送りで少し早めに設定し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21D2F74124D9FFAF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜勤務帯でハンドネブライザー９時１２時１８時の指示を確認。２日後翌勤務時、他スタッフより、９時分のハンドネブ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23FD8B20E379D5FC
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
17時の血糖測定前に、次勤務者が血糖指示書を確認したところ指示受けの印鑑がないことに気づく。ソルデム3Aメイン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3145F27CE58AE49A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリンロックされているＣＶルートに直接抗生剤をつないだ。投与直後に、ヘパリンロックのオーダーが出ていないこと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37E6A4D00C2EF4B6
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他看護師に、１日１回の吸入薬の処方箋に手書きで２回分の時間（７，１９）が記載されていることについて指摘を受け、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H491E0FFF0F4EF6B7
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
頸部膿瘍摘出し気切されている患者。緊急カテとなり、カテ室へむかった。カテ中メインの点滴が終わったため、カテ看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F1022C1B42E438C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0時よりメインがヴィーンDからエルネオパ1号へ変更となった。遮光されていないまま夜間投与しており指摘を受ける。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H521DC95B36D118C6
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝分の内服薬の投与忘れを当日日勤者が発見し、投与忘れに気がついた。当直医師へ報告し、朝分を昼に内服し、１日３回...
▲
page
top