事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
924件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEE2956792F6D7BAB
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師管理の内服薬で、朝食後内服予定のプロテカジン1錠が、配薬ファイルにセットされたまま残っていることに日勤看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC6C8C49CC091EBCE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ファルモルビシンRTU注射液10mg 5mLで調剤するところを、誤ってファルモルビシン注射用10mgで調剤して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB025B3E0416C0040
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後の薬を与薬わすれ。準夜勤出勤後、発覚。昨日まで内服止まっていた。昨日夕から内服再開になっている。昼は内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E46311A89F6B081
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリン注射の用量変更の指示があった。ノボリン８U朝．昼．夕．眠前ランタス６Uであった。指示書の記載欄にノボ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFF48899D6A983794
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯で翌日から開始の定期薬が残っていたため薬剤名、数を確認した。14日分処方されており朝、夕服用の薬であった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBCA83377F9A25271
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左MCA後方領域のCI、OMIが既往にある患者。DMがあり、インスリンを投与していた。血糖測定は4検（朝・昼・...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF86C5AC8C2B1E24D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化膿性脊椎炎で麻薬のデュロテップパッチを使用中の患者。 ToDoで「該当日処方分を使い終わったら一旦終了」の指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D851939C15AC193
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
トリクロルメチアジド分1、16時に内服の患者。1週間分新しく薬袋あがってきていたため、残っている薬袋と照らし合...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4511C1C36E9C2E22
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕方、定期処方確認中、朝食後薬ピモペンダン1.25mgが処方されておらず、内服されていないことを発見する。担当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE4E5414AACC3D1F5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者、グルコンサンK錠５mEq（朝、昼、夕、眠前）８錠内服内服されている。グルコンサンＫ5.0mEq以上の時、...
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