事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
59件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C1C155B994E5A01
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ジェノトロピンゴークイック注用１２ｍｇのところに５．３ｍｇを調剤した（院外薬局の事例）。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A3148282AC15E34
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５時頃に急性心筋梗塞の患者が救命救急センターに入室した。入室後、点滴のオーダー変更があり、６時の抗生剤の点滴が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H97809C46995D81C6
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
トイレ移動の体動によって電極が外れてしまった。 電極が外れてしまったため患者本人にて貼付し電極貼付部を誤ってし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29821403889D309B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
装置トラブルのため、違う装置に血液回路を移動した看護師が、新たにセッティングした際に、シリンジを押し子に正しく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7B86981EA750AAD2
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法中の患者。前日の18時に抗癌剤の点滴ボトルの確認とルートの確認を行った。以降、自分の勤務が終わるまでル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D1830B6007F6186
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕分の薬を出した際に、名前は確認したが、日付、時間、投与量を確認せずに袋から取り出した。内服する前にも日付、時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAFE0CA01357C361A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低栄養の透析患者に実施する点滴薬ネオアミュー200mL輸液を透析終了２時間前より実施し透析時間内に点滴終了する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB4177F9D8A3E242F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
一包化調剤。１日１錠寝る前５日分の処方で、１日だけ２錠包装されているのを気がつかずにそのまま調剤した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCB7714BCF1F6BC93
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9：03 朝の問診時に除水調整中の透析患者の除水計画をたて、本日の目標体重から除水量を2,300mLに決めた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCE848E653B7DC1B6
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11:39個人用透析装置TR-2000Sにて透析中、自己診断エラーが発生した。その後3度続けて自己診断エラーが...
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