事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
80件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A0E2EBD2556B114
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院中の憩室炎の患者が血液透析のため血液浄化室で透析を行っていた。10時から10時の持続点滴を行っていた。内容...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5EB6B2CC3029517F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析中の患者より「下痢をしている。食事も食べれていない。家で寝ていたらしんどかった。」と言われ、体重コントロー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24AC3A23B89C88F9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析終了時に投与指示がでているオキサロールを用意するのを見落とし、用意していなかった。透析の薬剤が書いてある指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFD4AD25942FD79C8
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
隣り合うベッドの患者のダイアライザーが入れ違いになり、一方はダブルチェックで間違いに気付き未然に防ぐことが出来...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A4C1505468DD1CC
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析後にエポジン３０００単位を投与し忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H88D621FFBB13C20D
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１２：００ モニタリングで点検時血流量は問題なかった。 １２：１０ 血流量が２００ｍＬ／ｍｉｎから１６０ｍＬ／...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75D9EFE1A84C4944
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析に必要なＲＯ精製装置の水処理に必要なカーボンフィルターの交換時間が経過したため、午前中の透析患者が終了した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C94DAC67F3400B0
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日プリントアウトした当日透析オーダー（治療患者／準備一覧）で準備したため、ダイアライザーの変更に気が付かなか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H151871BCB2A79DAF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生食２０ｍＬのところをネオファーゲンとシリンジに記載していた。 臨床工学技士が気づいて教えてくれた。中身は生食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6BDA0CE97B580D14
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オキサロールの量の変更を行う予定であった。しかし医師は電子カルテに記載したが、指示簿の変更を忘れていた。その日...
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