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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F50111AB8264C6C
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
約5年前、当院循環器内科にてCRT?D留置している患者.午前中の検査.間質性肺炎疑いにて,生活習慣病科より胸部...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9D442F0763713569
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10時44分患者Aに使用した胃カメラを一時洗浄し洗浄器に収納した。漏水検知作業のあと、洗浄のスタートボタンを押...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H77A79D33033138C1
報告年:2015
事例の概要:輸血
事例の内容
ICUの患者に医師から輸血の払い出しの依頼があったが、通常ICUでは払い出し伝票が検査室に届いてから払い出すと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7E487FB83F1013C2
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者の頭元に立ち、上部内視鏡挿入時の介助をしていた。医師が内視鏡挿入後、患者の体動が激しくなり、両上下肢をばた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A137C7FDD49E39C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝臓3相造影検査のため、病棟患者で病棟より造影ラインを確保されていた。 生理食塩水試し注入時に痛みを訴えたが刺...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4CE4146D7703ABDF
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素7Lを投与していた患者。他看護師より心エコーのため、ベッドで検査室に移送するように依頼を受けた。酸素ボンベ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42E593830E1ED755
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
輸液ポンプで点滴中の患者。胃カメラ施行するため、検査室へ入室した。検査前、輸液ポンプのアラームが鳴った際、クレ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1110DDE6341F2370
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ポータブル装置移動時に電源コードを巻き取らずたわませた状態で移動していた。移動中に電源コードを車輪で踏んでしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H76EF9FDB029C8393
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
泌尿器外来より尿の結果が出ていないと問い合わせあり、△マークがあり中央採血室で受け付けはされているが、一般検査...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFA6F1836C5910870
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院当日、経食道エコーの検査を受けた患者。前医からの情報でキシロカインショックを起こした経緯があり、カルテ上薬...